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ch4:A Plague on All Our Houses?

    Farmer先以當地囚犯Sergei的TB罹患病史來說明整個結構暴力如何產生疾病: Sergei誠如1991n蘇聯共產政權瓦解後的普羅大眾, 因政權陷入動亂後導致的社會經濟蕭條所導致如工作權消失、生存物資的短缺,進而鋌而走險犯罪而入獄(誠如Farmer屢次提到, 這類犯罪者並非要反抗國家法律而更是因為要逃離貧窮與飢餓, 但這樣的社會結構也導致由逐漸增加警察與罪犯來處理更多的貧窮現象), 入獄後在監獄中在等待漫長審判通知的他, 因為狹窄的密閉空間、擁擠並逐漸增加的囚犯群、可怕的公衛條件與生存物資的短缺(包括食物與醫療資源)等, 而感染了TB並在入獄後一年後接受了用第一線藥物為主的治療, 兩年後, 他痊癒了, 但又因為痊癒後回到原來的監獄, 在持續按時服藥的過程中不幸又出現了TB症狀, 且已經轉變為MDRTB, 同時由於醫療物資(如藥物與醫療器材)與食物等資源的短缺, 外加上因為當局政經動亂下逐漸縮減的治療費用與照護系統資源, 導致待Farmer抵達監獄訪談他時已經造成嚴重肺部感染, 離死亡只有數步之隔。

    Farmer提到三個對話對象在發現MDRTB罹患率升高下所做的努力: 國際衛生專家認為監獄內的醫療團隊並未正確執行DOTS促使病人定期服用TB療癒過程中常見的第一線藥物, 所以要求重新配合監控療效; 促進監獄條件改善的人權組織則不斷要求當局的司法管理機構縮短司法審判的等待時間或是提高特赦比率; 而許多西方富裕國家或如world bank等經濟資源豐沛的組織, 則提出控制TB或MDRTB的方法需要在cost-effective的原則下運作才符合合理的經濟效益。

    但是以上三方所提出的作法仍無法有效遏止出現在Russia各區域監獄系統中快速提高的TB疫情與MDRTB感染率, 這也是當局在聽聞Farmer與「健康夥伴」此NGO組織先前在海地與秘魯成功達到控制MDRTB流行且對MDRTB治療成效良好後, 決議請Farmer來對Russia監獄疫情進行評估的原因。

    Farmer後來提出「健康夥伴」在海地與秘魯控制MDRTB的方式與達成狀況來依序反駁以上三種論點, 他認為第二線藥物能達到治癒MDRTB的效果, 但是因為此類藥物的藥性較強且副作用多(如噁心、肚痛, 甚至會造成精神疾病), 且最重要的是費用昂貴(較第一線藥物昂貴約100倍)且療癒時程很長, 所以常遭專家拒絕採用, 但是以「健康夥伴」在海地與秘魯的治療投入發現: 治療結果良好, 可達到80%治癒率, 但是這前提是提供藥物治療的同時, 也能提供他們足夠的生存物資或改善其經濟條件。而Farmer認為MDRTB病人接受第二線藥物治療是他們的基礎人權, 因為他們是因為惡劣的囚禁環境而導致疾病, 且認為當人權團體在談如飢餓或虐待的人權議題時, 不應該將這些囚犯排出討論, 因為他們在惡劣的環境中導致患病並且因為遭受飢餓與極為差勁的公衛條件與物資缺乏而加快於審判前的死亡,所以Farmer認為治療這類疾病與患者權益皆為人權(底限)議題。

    此外, Farmer也反駁專家們或富裕國家等經濟組織眼中的cost-effective原則, 他認為這樣的原則以窮國不應使用這樣的醫療衛生資源而富國可以是違反人權與邏輯(他提出1991-1994年間美國為了控制由紐約監獄系統與避護所漫延開來的MDRTB以花費美金1兆來穩定疫情來做反例說明), 因為世界的健康問題有高度依存關係, 當沒有良好處理Russia監獄的MDRTB, 外加上這些未療癒的病患因特赦後大量出獄後會造成大規模的傳染流行, 而且日益繁忙的交通也讓國與國間的界限模糊, 這樣更會促使跨區域的感染率升高, 最終, 袖手旁觀者還是會自食惡果, 而這更會造成大規模性的生存條件或經濟傷害。
   
    最後, 這些論點也回應到Framer所下的文章標題「A Plague on All Our Houses?」, 來說明忽略結構暴力下的因果循環關係或是影響後世深遠的蝴蝶效應。

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